ภาวะปกติในทารกแรกเกิด (2)

ตัวเหลือง

ทารกที่ได้รับนมแม่ มีโอกาสเกิดตัวเหลืองได้ 2 ลักษณะ

1. breastfeeding Jaundice พบใน 2-4 วันหลังคลอด เกิดจาก การได้ รับนมแม่ไม่พอ เพราะจำกัดจำนวนครั้ง ของการดูด ร่วมกับการให้ดูดน้ำเปล่า หรือน้ำกลูโคล การป้องกันภาวะนี้คือ ให้ทารกอยู่กับมารดาตลอดเวลา (rooming-in หรือ bed-in ) ให้ดูดนมแม่บ่อย (มากกว่า 8 มื้อ/วัน) งดน้ำเปล่าหรือน้ำกลูโคล
2. breastmilk jaundice ซึ่งเริ่มปรากฏ ปลายสัปดาห์แรก (4-7 วัน ) บิลิรูบิน สูงสุดได้ถึง 10-30 มก./ดล. ใน สัปดาห์ที่2-3 หลังคลอด เมื่อให้นมแม่ ต่อไปจะค่อย ๆ ลดลง จนอยู่ในเกณฑ์ปรกติ เมื่ออายุ 3-12 สัปดาห์ กลไกลการเกิด breastmilk jaundice ยังไม่ทราบ แน่นอน การแยกภาวะนี้จากภาวะเหลือง ที่เกิดจากสาเหตุอื่น ๆ ที่สำคัญคือ โรคฮัยโปไธรอยด์แต่กำเนิด ทารกมีอาการ นอนเก่ง ร้องน้อย ต้องปลุก เพื่อให้นม ดูดนมได้ ไม่ดี และช้ามีผลให้ น้ำหนักเพิ่มน้อย ลิ้นโต ซึ่งอาจทำให้ หายใจลำบาก หายใจมีเสียงดัง อาจมีการ คัดจมูก ท้องผูก ท้องโตกว่าปกติ มีไส้เลื่อน ที่สะดือ ผิวหนังเย็น และลาย คล้าย ร่างแห วัดอุณหภูมิกายได้ ต่ำกว่าปรกติ (มักต่ำกว่า 35 ซ ) อาจมีบวมที่ อวัยวะเพศ และแขนขา ภาวะฮัยโปไธรอยด์ ต้องได้รับการรักษาโดยเร็ว เพื่อไม่ให้ทารก ปัญญาอ่อน หากเป็น breastmilk jaundice ไม่จำเป็นต้องให้การรักษาใด ๆ ผู้เขียนเคยพบมารดาที่ที่ลูกมีภาวะเหลืองจาก breastmilk jaundice และได้รับคำแนะนำว่า เกิดจากน้ำนม แม่เป็นพิษ ทำให้แม่ตกใจ และงดนมแม่ทันที หรือบอกให้ป้อนน้ำทารกมาก ๆ หรือ นำทารกตากแดดตอนเช้า ๆ

ผิวหนังลอก (Desquamation หรือ Peeling of the skin )

• ขบวนการสร้าง Keratin ของผิวหนัง แสดงถึงภาวะการเจริญเต็มที่ (muturity) ของผิวหนัง โดย ทารกในครรภ์ ต้องมีภาวะโภชนาการปกติ เมื่อขบวนการสร้างเจริญเต็มที่แล้ว และทารก ในครรภ์มี ภาวะโภชนาการปรกติจากรก ทำหน้าที่ได้อย่างปรกติ ผิวหนังจะมีการลอก ปรกติ ผิวหนังของทารก ครบกำหนดใน 1-2 วันแรกจะยังไม่ลอก ภายหลังอายุ 24-28 ชั่วโมง จึงเริ่มปรากฏ มักพบที่มือ และเท้า ผิวหนังที่ลอก จะหายไปในเวลา 2-3 วัน โดยไม่ต้องให้ การรักษาใดๆ ในทารกเกิดก่อนกำหนด ผิวหนังจะลอกช้ากว่า โดยจะปรากฏเมื่อ 2-3 สัปดาห์ หลังคลอด และอาจลอกมาก ในทารกอายุครรภ์น้อย มาก ๆ การมีผิวหนังลอก เมื่อคลอดออก มาทันที พบในทารกครรภ์เกินกำหนดที่มี dysmaturity เนื่องจาก สมรรถภาพ การทำงาน ของรก เสื่อมลง และทารกที่ขาดออกซิเจนชนิด acute ขณะอยู่ ในมดลูก

ปานแดงชนิดเรียบ (Macular hemangiomas)

• ปานแดง ที่เปลือกตาบน หน้าผาก และท้ายทอย พบได้ประมาณร้อยละ 50 ของทารก แรกเกิด ปานชนิดนี้ จะมีขอบเขต ไม่ชัดเจน และจะแดงขึ้น เวลาทารกร้อง ปานแดงที่ เปลือกตา มักหายไป เมื่อทารก มีอายุหนึ่งปี ปานแดงที่หน้าผาก มักพบร่วมกับ ปานแดง ที่ท้ายทอยและมีชื่อว่าเฉพาะว่า stork mark ปานแดงที่หน้าผาก มีรูปร่างเป็น สามเหลี่ยม โดยมีฐานอยู่ที่ชายผม และมุมชี้ไปทางจมูก stork mark ปรากฏนานกว่าหนึ่งปี และอาจคง อยู่ให้เห็น ในเด็กโต หรือผู้ใหญ่เป็นครั้งคราวเวลาโกรธ Traumatic cyanosi เป็นภาวะเขียวคล้ำที่ใบหน้า เกิดจากการมีเลือดคั่ง และ มีจุดห้อเลือด (petechiae) จำนวนมาก เกิดจากการถูกบีบรัด โดย การคลอดตามธรรมชาติ หรือจากสายสะดือพันคอ จุดห้อเลือดมัก หายอย่างรวดเร็วใน 2-3 วัน

ผิวหนังลายเหมือนร่างแห (Cutis marmorata)

• ผิวหนังมีลวดลาย เหมือนร่างแห (reticulation หรือ netlikepattern) หรือ เหมือนลายหินอ่อน (marbling ) เกิดจากการขยายตัวของหลอดเลือด ฝอย (capillaries) และ หลอดเลือดดำย่อย (venules) สาเหตุของ ภาวะนี้ เกิดจากความไม่สมบูรณ์ ในการทำงาน ของศูนย์ควบคุมหลอด เลือด (vasomotor center )นอกจากพบในทารกแรกเกิด ที่ปรกติแล้ว ยังพบในทารก ที่อยู่ในที่ ๆ มีอุณหภูมิสิ่งแวดล้อม เย็น หรือ ร้อนไป และทารกที่มีการกำซาบของผิวหนัง (skin perfusion ) ลดลงจากหัวใจ ทำงานผิดปรกติ หรือ ช็อคจากหัวใจ หรือการติดเชื้อ

ภาวะเขียวที่มือและเท้า (Acrocyanosis หรือ Peripheral cyanosis)

• ภาวะเขียวที่มือ และที่เท้าพบได้บ่อยในทารก 24-48 ชั่วโมงแรก หลังคลอด เกิดจากการ ไหลเวียนเลือดที่มือ และเท้าช้าลง เนื้อเยื่อบริเวณดังกล่าว จะสกัดออกซิเจนจาก oxygenated hemoglobin เพื่อนำไปหล่อเลี้ยงเนื้อเยื่อ เป็นผลให้มี Reduced hemoglobin เพิ่มขึ้น ภาวะนี้อาจพบในทารก ที่อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เย็น ฉะนั้น หากเห็นภาวะนี้ ให้ระลึกเสมอว่า ทารก อาจอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เย็นไป และหรืออาจมีภาวะอุณหภูมิกายต่ำ

Subconjunctival hemorrhage

• เลือดออกที่ตาขาว (sclera) หรือรอบๆ แก้วตา (cornea) เป็นภาวะที่พบได้บ่อย และหายเอง ภายใน2-3 สัปดาห์ Milia หรือ Epidermal inclusion cyst
• ภาวะนี้ มีลักษณะเป็นตุ่มนูนจากพื้นผิว (papule) มีสีนวลหรือสีขาวขนาด 1 มม.พบที่แก้ม ดั้งจมูก หน้าผาก nasolabialfolds เพดานแข็ง เหงือก หัวนม และปลายอวัยวะเพศ ของทารก เพศชาย ภาวะนี้พบร้อยละ 40 ของทารกครบกำหนด มักแตก และหายไปเมื่ออายุ 2-3 สัปดาห์ หรือ อยู่ได้นานถึง 2 เดือน

ตุ่มขาวในปาก

• ที่กลางเพดานปากของทารกแรกเกิด อาจมีเม็ดสีขาวขนาดเท่า หัวเข็มหมุด (เส้นผ่าศูนย์ กลาง 1มม.) เรียกว่า epithelial pearl หรือ Epstein pearl
• ซึ่งเป็นของปรกติ ในทารกแรก เกิด อาจมีจำนวนมาก น้อยต่างกัน ตุ่มเล็ก ๆ นี้ไม่ทำให้ ทารกไม่ดูดนม และจะหลุดไปเอง อาจพบตุ่มขาว ลักษณะนี้ที่เหงือก ซึ่งเรียกชื่อต่างกันว่า Bohn nodule ที่หัวนม และปลาย อวัยวะเพศชาย ซึ่งเรียกว่า epidermal inclusion cyst คนสูงอายุเรียก สิ่งใดที่มีสีขาวในปาก ของทารก ว่า หละ และเชื่อว่าทำให้ทารกไม่ดูดนม และ ต้องรักษา หากเป็น epithelial pearl จะให้การ รักษา โดยการขยี้ หรือบ่งออก โดยใช้นิ้ว หรือ เข็มที่ไม่สะอาด ซึ่งอาจทำให้เกิดการ ติดเชื้อ หากเป็นเชื้อรา (oralmoniliasis ) มักเชื่อว่า ต้องใช้ผ้าอ้อม ที่เปียกปัสสาวะของ ทารกเช็ด

ลิ้นขาว(White tongue)

• ลิ้นขาว พบได้ในทารกแรกเกิด โดยปรากฏสีขาวกระจายเท่า ๆ กัน บริเวณกลางลิ้น ซึ่งหาย เอง เมื่อทารกมีอายุมากขึ้น จึงไม่จำเป็นต้องให้ การรักษาใด ๆ ผู้สูงอายุมักแนะนำให้ทา 1 % gentian violet การวินิจฉัยแยกโรคจากเชื้อรา (moniliasis ) พบมีแผ่นสีขาว (white patch) เป็นหย่อม ๆ ที่ลิ้น และพบร่วมกับที่เพดานปาก กระพุ้งแก้ม หรือที่ริมฝีปากด้วย Sebaceous gland hyperplasia เป็นจุดขนาดเล็กกว่า 0.5 มม. มีสีนวลหรือขาว พบที่จมูก ริมฝีปาก และบริเวณแก้ม การคลำบริเวณผิวหนังที่เป็น จะพบ ว่าเรียบ ภาวะนี้พบใน ทารกครบกำหนด เป็นส่วนใหญ่ เกิดจาก การงอก เกินของต่อมไขมัน (hyperplastic sebaceous gland) จะมีขนาดเล็กลง และหายไป ภายหลังคลอด 1-2 สัปดาห์

ริมฝีปากแห้งและลอกเป็นแผ่น

• ขอบริมฝีปากของทารก อาจมีเม็ดพอง ขนาดเส้นผ่าศุนย์กลาง ประมาณ 5 - 8 มม. อาจพบตลอดขอบริมฝีปากบน หรือ ล่าง หรือ พบ เฉพาะที่กลางริมฝีปากบน เม็ดนี้จะแห้งและลอกหลุด เป็นแผ่นแล้วขึ้นมา ใหม่ เม็ดพองชนิดนี้มีชื่อว่า sucking blister Miliaria
• ภาวะนี้เกิดจากการคั่งของเหงื่อ เนื่องจากมี keratin อุดท่อ ของต่อมเหงื่อ และทารกอยู่ใน สิ่งแวดล้อมที่ร้อน และความชื้น สูง ภาวะนี้จะหายไป เมื่อจัดให้ทารกอยู่ในที่เย็น Miliaria ที่พบมี 3 ลักษณะคือ ผดแดง (Miliaria rubra ) เป็นตุ่มนูนสีแดง ที่มีขนาดเล็ก อยู่เป็นกลุ่ม พบในทารก ที่อยู่ใน สิ่งแวดล้อมที่ร้อน และมีความ ชื้นสูง มักพบผดแดงในทารกที่มีอายุมากกว่า 1 สัปดาห์ Miliaria crystallina (sudaminarash)
• เป็นตุ่มพองภายในเป็นน้ำใส (vesicle)ขนาด 1-2 มม. บางครั้งอาจพบโตกว่า 1-2 มม. เกิดจากการ มีเหงื่อคั่งอยู่ใต้ ชั้น corneum พบบ่อย ที่ หน้าผาก อาจอยู่รวมกันเป็นกลุ่ม เต็มหน้าผาก หรืออยู่กระจายกันเพียงไม่กี่ตุ่ม อาจพบเมื่อ แรกเกิดทันที โดยเฉพาะในกรณีที่มารดามีไข้ ที่หน้าผาก จะ ทิ้งร่องรอย ให้เห็นผิวหนังเป็นขุย ภายหลังตุ่มพองแตก Miliaria pustulosa เป็นตุ่มหนองขนาดไม่เกิน 1 มม. ผิวหนังที่อยู่รอบ ๆ ตุ่ม หนองจะไม่แดง และตุ่มหนอง มีขนาดเท่า ๆ กัน ไม่ว่าจะขึ้น ก่อนหรือหลัง เมื่อนำหนองไปย้อมสีแกรม พบแต่เม็ดเลือดขาว ชนิดนิวโตรฟิว และ ไม่พบแบคทีเรีย การวินิจฉัยแยกโรค จากผิวหนังติดเชื้อ Staphylococus พบว่า ตุ่มหนองที่เกิดจากการ ติดเชื้อ มีขนาด แตกต่างกัน ตุ่มที่ขึ้นก่อน มีขนาดใหญ่กว่าตุ่มที่ขึ้นทีหลัง ผิวหนังที่อยู่รอบ ๆ ตุ่มหนองมีสีแดง ซึ่งแสดงว่า มีการอักเสบ ของผิวหนัง การย้อมสีแกรมจะพบเม็ดเลือดขาว และแบคทีเรีย Erythema toxicum
• มีลักษณะเป็นผื่นแดง (erythematous macule) ตรงกลางผื่นแดง มีตุ่มนูน ขนาดเท่า หัวเข็มหมุด ซึ่งมีสีนวล หรือซีด บางครั้งอาจเป็นตุ่มน้ำ (vesicle) หรือตุ่มหนอง (pustule) อาจอยู่รวม กันเป็นกลุ่ม กระจาย พบได้ตาม ผิวหนังทั่วไป ภาวะนี้พบร้อยละ 50-70 ของทารก ครบกำหนด อาจพบหลังคลอดทันที พบบ่อยที่สุดอายุ 24-48 ชั่วโมง และ อาจพบได้จนกว่า ทารกมีอายุ 1-2 สัปดาห์ ในทารกบางราย อาจพบได้จนถึงอายุ 3 สัปดาห์ Mongolian spot
• เป็นสีของผิวหนัง ที่มีสีเขียวเทา หรือสีน้ำเงินดำมีขอบเขตไม่ชัดเจน เกิดจากการมีเซลล์ เมลานินแทรกซึมอยู่ในชั้นผิวหนังมาก พบที่บริเวณก้นกบ ก้น และหลังส่วนเอว อาจพบได้ ที่หลัง ส่วนบนหัวไหล่ แขนและขา ภาวะนี้พบร้อยละ 90 ของทารกแรกเกิด โดยพบตั้งแต่ ทารก คลอดออกมา และมักหายไปก่อน พ้นวัยทารก

นมเป็นเต้า (Breast engorgement)

• นมมีลักษณะเป็นเต้า พบได้ทั้งเพศหญิง และชาย บางครั้งอาจมีน้ำนม ซึ่งเรียกว่า with s milk ภาวะนี้จะปรากฏจนอยู่หลายสัปดาห์ ในทารกเพศหญิง อาจปรากฏจนถึงขวบปีแรก ภาวะนี้เป็นลักษณะเฉพาะของทารกครบกำหนด อาจเป็นผลของฮอร์โมนที่ผ่านรกมาสู่ทารก กลไกลของการเกิด ยังไม่ทราบ คนสูงอายุมีความเชื่อว่า ต้องบีบให้นมแห้ง และเต้านมยุบ จึงต้องแนะนำให้หลีกเลี่ยง การบีบเค้น เพราะอาจทำให้เต้านมอักเสบ เป็นฝีจาก Staphylococcus aureus

ถุงอัณฑะยาน

• ถุงอัณฑะ อาจยาน จนเกือบสัมผัสที่นอน คนสูงอายุมีความเชื่อว่าเป็นสิ่งผิดปรกติ และให้การ รักษา โดยการประคบถุงอัณฑะด้วยใบพลูลนไฟ ถุงอัณฑะยานมาก หรือน้อย ใช้เป็นลักษณะ หนึ่งในการประเมินอายุครรภ์ของทารก ถุงอัณฑะยาน พบในทารกที่อายุครรภ์ ครบกำหนด หรือเกินกำหนดเรียก ลักษณะถุงอัณฑะเช่นนี้ว่า pendulous scrotum

ถุงอัณฑะโตผิดปรกติ

• ถุงอัณฑะของทารกบางคน อาจโตกว่าอีกข้าง หรือโตกว่าปรกติ จากการมีถุงน้ำ (hydrocele) อยู่ภายใน ถุงนี้เป็นส่วนที่ค้างอยู่ ตั้งแต่เป็นทารกในครรภ์ ซึ่งควรปิดก่อนคลอด ถุงน้ำนี้ต้องแยกจากไส้เลื่อน หากเป็นถุงน้ำ จะสามารถใช้นิ้วหัวแม่มือ และนิ้วชี้ จับขั้วของ อัณฑะ โดยไม่มีลำไส้เข้ามา แทรกระหว่างนิ้วมือ ซึ่งเรียกว่า positive sign of getting above ในตำราแนะนำ ให้วินิจฉัยแยกโรค จากไส้เลื่อน โดยการส่องไฟถุงอัณฑะ (transillumination test) ซึ่งจะให้ผลบวกในถุงน้ำ ของเหลวไหลออกทางช่องคลอดVaginal discharge และ Vaginal bleeding ทารกมีเมือกสีขาวข้น ออกมาทางช่องคลอด บางครั้งอาจมีเลือด ที่มาจากหลุดของเยื่อบุ มดลูกปน ออกมามากที่สุด ในระหว่างวันที่ 3-5 หลังคลอด และหายไปภายใน 2 สัปดาห์ กลไกที่ทำให้เกิด ยังไม่ทราบ Hymenal tag เป็นส่วนของ hymen ที่ยื่นพ้น ออกนอกปาก ช่องคลอด ซึ่งจะแห้งหายไปภายใน 2 - 3 สัปดาห์

* เรียบเรียงจากเอกสารเรื่อง "ภาวะปรกติในทารกแรกเกิด"โดยศาสตราจารย์ น.พ. เกรียงศักดิ์ จีะแพทย์ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ของบริษัท ไวเอท-เอเยิร์สท์ (ประเทศไทย) จำกัด